Przejdź do treści

Wskaźnik De Ritisa

O wskaźniku De Ritisa

Definicja

Wskaźnik De Ritisa to iloraz aktywności AST (aminotransferazy asparaginianowej) i ALT (aminotransferazy alaninowej) w surowicy, opisany po raz pierwszy przez Fernanda De Ritisa w 1957 r. ALT występuje w hepatocycie tylko w cytoplazmie, a AST – w cytoplazmie i w mitochondriach. AST znajduje się też w mięśniach i krwinkach, dlatego nie jest enzymem swoistym dla wątroby.

Zalecenia PTD 2026 nie podają progów ilorazu AST/ALT; oznaczenie ALT i AST wymieniają w tabeli badań kontrolnych z dopiskiem „w zależności od potrzeb klinicznych” (tabela 5.1, s. 25).

Jak liczony jest wskaźnik

De Ritis = AST [U/L] / ALT [U/L]

Obie aktywności wpisuje się w tych samych jednostkach (U/L), więc iloraz jest liczbą bez jednostki. Kalkulator pokazuje wynik zaokrąglony do dwóch miejsc po przecinku, a porównanie z progami wykonuje na wartości niezaokrąglonej.

Przedziały w kalkulatorze

Iloraz AST/ALT Opis
≤ 1,00 AST nie wyższa niż ALT
> 1,00 W przewlekłej chorobie wątroby innej niż alkoholowa przemawia za marskością (Williams i Hoofnagle, 1988)
> 2,00 Silnie sugeruje alkoholowe zapalenie wątroby lub marskość alkoholową (Cohen i Kaplan, 1979)

Próg 1,0 pochodzi z pracy Williamsa i Hoofnagle'a (1988): u 177 chorych z przewlekłą chorobą wątroby inną niż alkoholowa, potwierdzoną biopsją, iloraz powyżej 1,0 wiązał się z marskością (w przewlekłym WZW typu B średnio 0,59 bez marskości i 1,02 z marskością). Próg 2 pochodzi z pracy Cohena i Kaplana (1979): iloraz powyżej 2 występował u 70% chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby i marskością, u 26% z marskością pozapalną i u 8% z przewlekłym zapaleniem wątroby. Oba progi opisano w różnych grupach chorych, więc znaczenie wyniku zależy od przyczyny choroby wątroby. Przegląd Botros i Sikaris (2013) zaznacza, że dla ilorazu nie ma powszechnie przyjętych zakresów referencyjnych u osób zdrowych.

Wartości ilorazu opisywane w przeglądzie Botros i Sikaris (2013)

  • Osoby zdrowe: w tabeli 2 przeglądu górne granice wynoszą do 1,3 u mężczyzn i do 1,7 u kobiet. Aktywność obu enzymów jest wyższa u mężczyzn, ale iloraz AST/ALT jest wyższy u kobiet.
  • Ostre wirusowe zapalenie wątroby: iloraz zwykle wyraźnie poniżej 1,0, typowo 0,5–0,7. Iloraz do 2,0 zdarza się w nietypowych przypadkach o przebiegu piorunującym.
  • Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (np. typu B i C): typowo poniżej 1,0; wartości nieco powyżej 1,0 występują zwłaszcza przy postępie do włóknienia i marskości.
  • Alkoholowe zapalenie wątroby: wielu autorów opisuje iloraz powyżej 1,5 lub powyżej 2,0 jako silnie sugerujący alkoholowe zapalenie wątroby, jednak u większości chorych z alkoholową chorobą wątroby iloraz jest niższy niż 2,0, a u wielu – niższy niż 1,0.
  • Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH): iloraz poniżej 1, szczególnie u osób z otyłością olbrzymią; zwiększony iloraz w NASH wiąże się z rozwojem marskości.

Ograniczenia i czynniki zakłócające

  • Brak zakresów referencyjnych: autorzy przeglądu wskazują, że trudno określić „zdrowe” granice ilorazu, skoro stosuje się go głównie przy nieprawidłowej aktywności aminotransferaz.
  • Czas od uszkodzenia: okres półtrwania AST w surowicy wynosi ok. 18 h, a ALT ok. 36 h, więc iloraz zmienia się w przebiegu choroby. Wysoki iloraz w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby wynika m.in. z tego, że badanie wykonuje się często w ciągu 24 h od spożycia alkoholu; po kilku dniach ALT może przewyższać AST.
  • Wysiłek fizyczny i uszkodzenie mięśni: przy wysiłku z mięśni może się uwalniać AST (i w znacznie mniejszym stopniu ALT), co może zwiększać iloraz.
  • Hemoliza: izolowany wzrost AST często jest artefaktem wynikającym z uwolnienia AST z krwinek w zhemolizowanej próbce.
  • Metoda oznaczenia: zalecenia IFCC przewidują dodanie fosforanu pirydoksalu (witaminy B6) do odczynników, a metoda JSCC – jego pominięcie; pominięcie B6 powoduje niewielkie zmiany ilorazu.
  • Masa ciała i płeć: AST i ALT rosną wraz z masą ciała, bardziej ALT; iloraz jest wyższy u kobiet.
  • Zmienność wewnątrzosobnicza: współczynnik zmienności wynosi 13,9% dla AST i 20,4% dla ALT; około 30% osób z niewielkim wzrostem aminotransferaz ma wynik prawidłowy w powtórnym oznaczeniu.

Często zadawane pytania

Co oznacza wynik wskaźnika De Ritisa?
Wynik to iloraz AST/ALT. Iloraz powyżej 1,0 w przewlekłej chorobie wątroby innej niż alkoholowa przemawia za marskością (Williams i Hoofnagle, 1988), a powyżej 2 silnie sugeruje alkoholowe zapalenie wątroby lub marskość alkoholową (Cohen i Kaplan, 1979). Iloraz 1,00 lub niższy oznacza, że AST nie przewyższa ALT. Progi opisano w różnych grupach chorych, a dla osób zdrowych nie ma powszechnie przyjętych zakresów referencyjnych.
Jakie wartości ilorazu AST/ALT opisuje się w chorobach wątroby?
Według przeglądu Botros i Sikaris (2013) w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby iloraz wynosi zwykle 0,5–0,7, w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typowo poniżej 1,0 (nieco powyżej 1,0 zwłaszcza przy postępie do włóknienia i marskości), a w NASH zwykle poniżej 1. Iloraz powyżej 1,5 lub 2,0 wielu autorów uważa za silnie sugerujący alkoholowe zapalenie wątroby, choć u większości chorych z alkoholową chorobą wątroby jest on niższy niż 2,0.
Dlaczego iloraz AST/ALT zmienia się w czasie?
Okres półtrwania AST w surowicy wynosi ok. 18 h, a ALT ok. 36 h. AST szybciej znika z krwi, więc iloraz zależy od tego, ile czasu minęło od uszkodzenia wątroby. Przegląd Botros i Sikaris (2013) podaje, że w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby badanie wykonuje się często w ciągu 24 h od spożycia alkoholu, a po kilku dniach ALT może przewyższać AST.
Co może zakłócić wynik ilorazu AST/ALT?
AST może się uwalniać z mięśni przy wysiłku fizycznym, a hemoliza próbki sztucznie zwiększa AST. Znaczenie ma też metoda oznaczenia (z dodatkiem witaminy B6 do odczynników lub bez), płeć (iloraz jest wyższy u kobiet) i masa ciała. Zmienność wewnątrzosobnicza wynosi 13,9% dla AST i 20,4% dla ALT.

Źródła

Krajowym punktem odniesienia są aktualne zalecenia PTD (Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego); poniższe publikacje międzynarodowe pełnią rolę uzupełniającą.